居宅介護支援事業者
指定申請の手引き
Ｈ28年 10 月版
この手引は随時見直しをかけております。指定申請の際は，つくば市ホームページで最新
版が上がっていないかどうか，確認をお願いいたします。
１ 指定要件の概要
居宅介護支援事業所の指定を受ける場合には，介護保険法上，次の要件を満たしてい
ることが必要です。
(1)法人であること。
営利法人・非営利法人を問わず，法人格を有していればこの要件を満たすことに
なります。
(2)人員基準を満たすこと。
① 管理者
事業所ごとに，常勤・専従の介護支援専門員である管理者を置かなければな
りません。ただし，管理上支障がない場合は，他の職務又は同一敷地内にある
事業所等の職務に従事することができます。
② 介護支援専門員
・ 事業所ごとに，常勤の介護支援専門員を１人以上置かなければなりません。
・ 利用者数が 35 を増すごとに介護支援専門員を１人以上増員する必要があり
ます。
・・・
・・・
・ 常勤の介護支援専門員が１人いれば，それ以外の介護支援専門員は非常勤
でも差し支えありません。
・ 他の業務との兼務は可能ですが，介護保険施設の常勤・専従の介護支援専
門員との兼務，認知症対応型共同生活介護（グループホーム）の常勤の計
画作成担当者との兼務はできません。
(3)運営基準に従い適正な運営ができること。
・ 事業所にはサービス利用申込の調整，帳簿類の保管を行うスペースや，利用者と
の面接相談に必要な設備（プライバシーに配慮されていること），備品を備える
ことが必要です。
・ 利用 者の 個 人情 報等 が記 載さ れた 書 類を 保管 する ため の鍵 付 きの 書庫 が必 要と
なります。
・ 運営基準については，「指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準」
（平成 11 年厚生省令第38 号）及びその解釈通知「指定居宅介護支援等の事業の
人員及び運営に関する基準について」（平成 11 年７月29日付け老企第 22号）を
参照してください。
２ 申請の流れ
・ 必ずつくば市高齢福祉課計画・施設係 ＴＥＬ ０２９－８８３－１１１１に予約
のうえ，添付書類で用意が可能なものを持参して，事前協議をお願いします。
・ 申請から指定までの標準処理期間は 30日ですので，事業開始を予定する日の30日
前までに，事前協議を済ませて，申請書類を全て揃えて，直接，高齢福祉課に持参
のうえ提出してください。申請書類が揃っていない場合，受理できませんのでご了
承ください。
利用者数 ～35 ～70 ～105
・ 申請受付後，現地調査を行います。審査のうえ問題がなければ指定の処理を行い，
通知します。
・ ただし，書類に不備がある場合等は審査期間が 30日を超える場合があります。
・ なお，介護保険サービスの実施にあたって，市の認可（社会福祉法人），県の認可（医
療法人等）が必要な法人については，別途法人を所管する部署との協議を行い，各
手続きを済ませた上で，申請書類を提出してください
３ 申請に必要な書類
指定居宅介護支援事業者に係る指定の申請を行う場合は，以下の書類を全て揃え，以
下に記載されている順番でＡ４版（２穴）のフラットファイルにまとめて綴り，各資料
の右側にどの添付書類か分かるように番号表示（以下提出書類に対応した番号）のイン
デックスを貼付したものについて，正本１部と副本１部を作成し，正本をつくば市に提
出してください。
(1)指定居宅介護支援事業者指定申請書（様式第１号）
(2)居宅介護支援事業者の記載事項（様式第19号）
(3)居宅介護支援事業者指定申請チェックリスト
チェックを入れて，申請書類が全てあるか確認してください。
(4)申請者の定款，寄附行為等の写し
介護保険法に基づく居宅介護支援事業を実施する旨を記載することが必要です。定
款を変更している場合，変更後の定款を作成し，その写しを提出してください。
(5)法人の登記簿謄本（原本，３か月以内のもの。）
(6)申請者の組織体系図
申請者である法人の組織体系図（事業所等が複数ある場合はその全てが記載された
もの）を添付してください。事業所の従業員の氏名及び他事業所との兼務状況が分
かるように記載してください。
(7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１）
従業員全員の勤務時間数を記載してください。兼務者がいる場合は，兼務先の事業
所・職種を明記し，同一事業所での兼務の場合はそれぞれの職種の勤務時間が分か
るように記載してください。
(8)当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（様式第 11号）
(9)資格証等の写し
資格が必要な職種は，資格証等の写しを添付してください。
（注）資格証には本人の署名・押印が必要です。
(10)雇用関係を証明する書類の写し
従業員全員の雇用契約書や辞令等，当該職員と法人との雇用関係を証明できる書類
の写しを添付してください。（法人印等が押印されていること。）
(11)管理者の経歴書（参考様式２）
(12)事業所の平面図（参考様式３）
用途，面積，備品の配置等を明示したＡ４版又はＡ３版のものを添付してください。
(13)事業所の外観及び内部（用途ごと）の状態が分かる写真（Ａ４用紙に添付すること。）
内部の写真は，事務室や出入口など，用途ごとのものを提出してください。
(14)運営規程
次に掲げる事業の運営についての重要事項に関する規程を定め，添付してください。
一 事業の目的及び運営の方針
二 職員の職種，員数及び職務内容
三 営業日及び営業時間
四 指定居宅介護支援の提供方法，内容及び利用料その他の費用の額
六 その他運営に関する重要事項
(15)重要事項説明書
(16)事故発生防止のための指針及び緊急時対策を記載した書類（マニュアル）
(17)衛生管理及び感染症の予防対策を記載した書類（マニュアル）
(18)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式６）
(19)資産の目録（当該事業所に係る備品のリスト）
(20)事業計画書（参考様式 14）
事業開始から１年分の事業計画を定めたものを提出してください。
(21)収支計画書（参考様式 15）
事業開始から１年分の収支計画を定めたものを提出してください。
(22)損害保険証書の写し等
(23)関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容に関する
書類（参考様式13）
・関係市町村との連携内容（サービス提供前の受給資格の確認，利用者に関する通
知，事故発生時の対応等）
・他の保健医療・福祉サービス提供主体との連携内容（サービス提供困難時の対応，
事故発生時の対応等）
・その他参考事項
(24)誓約書（参考様式９）
(25)役員名簿（参考様式10）
申請法人に係る全ての役員を記載してください。管理者の記載も必要となります。
(26)従業員一覧表（参考様式12）
人員基準上必要とされる全ての従業員を記載してください。なお，高齢福祉課の職
員が従業員の意思確認を行うことがあります。
(27)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
(28)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
(29)介護給付費算定に係る添付書類
(30)土地及び建物の権利関係が確認できる書類（自己所有の場合は登記簿謄本の原本，
３か月以内のもの。賃貸の場合は，契約書等）
土地と建物それぞれについて権利関係が確認できる書類が必要となります。
(31)法人の２期分の確定申告書の写し（附属明細書，貸借対照表，損益計算書並びに販
売費及び一般管理費の明細書を含む。）
(32)本市以外で介護保険事業を運営している事業所の管理者並びに従業員の職種，氏名，
住所及び連絡先等を記載した書類
(33)本市以 外で 介護 保険事 業 を運営 して いる 事業所 の サービ ス内 容及 び量を 記 載した
書類
(34)事業者が有料老人ホーム等を運営している場合にあっては，その施設の入居者が確
認できる書類
４ その他
(1)事業を計画される際には，介護保険法及びその関連通知等を十分御理解のうえ取り
組まれるようお願いします。
※ 介護保険法令や上記通知等の具体的な内容については，一般の書籍やインター
ネット（厚生労働省ホームページhttp://www.mhlw.go.jp/）等を御参照くださ
い。
(2)全国の介護保険事業者や制度改正等に関する情報は独立行政法人 福祉医療機構が
運営する福祉・保健・医療の総合情報サイト「ワムネット」（http://www.wam.go.jp/）
(3)事業者の指定等に関する様式はつくば市ホームページ（下記アドレス）からダウン
ロードできますので御活用ください。
アドレス：http://www.city.tsukuba.ibaraki.jp/
５ お問合せ・申請書提出先
〒３０５－８５５５
茨城県つくば市研究学園一丁目１番地１
つくば市福祉部高齢福祉課 計画・施設係
ＴＥＬ ０２９－８８３－１１１１
ＦＡＸ ０２９－８６８－７５３４
